Заседание Правительственной комиссии по вопросам социально-экономического развития Северо-Кавказского федерального округа

Вступительное слово Дмитрия Медведева

Доклад Вероники Скворцовой о развитии здравоохранения в Северо-Кавказском федеральном округе

Сообщение главы Республики Дагестан Рамазана Абдулатипова

Сообщение главы Кабардино-Балкарской Республики Юрия Кокова

Сообщение главы Республики Ингушетия Юнус-Бека Евкурова

Сообщение главы Чеченской Республики Рамзана Кадырова

Сообщение главы Карачаево-Черкесской Республики Рашида Темрезова

Сообщение главы Республики Северная Осетия – Алания Тамерлана Агузарова

Сообщение губернатора Ставропольского края Владимира Владимирова

Стенограмма:

Д.Медведев: Добрый день! У нас сегодня заседание нашей комиссии по вопросам социально-экономического развития Северо-Кавказского округа. Встречаемся в Махачкале. Мы только что посетили древний Дербент, посмотрели, как праздновали годовщину. Собственно, это только начало очень большой работы по восстановлению. Но хочу сказать: там есть жизнь, есть уже результаты, выглядит всё достойно, и памятники древности, и улицы многие привели в порядок. Будем рассчитывать на то, что совместными усилиями и республики, и федерального центра и этот самый древний город нашей страны будет приведён в порядок.

Сегодня мы рассмотрим некоторые другие вопросы. В частности, наше сегодняшнее заседание посвящено развитию здравоохранения на Северном Кавказе. Участвуют губернаторы, руководители республик, члены Правительства, которые непосредственно занимаются развитием этой сферы. Вы все хорошо знаете, какая работа здесь была сделана. Далеко не всё пока удалось, есть и проблемы, и результаты. Обсудим, какие меры необходимо принять.

Если говорить в целом по округу, по основным показателям в сфере здравоохранения, то цифры в общем-то неплохие, прежде всего те, которые касаются демографической ситуации. Северный Кавказ остаётся у нас признанным лидером по долголетию, тому есть и естественные причины. Средняя продолжительность жизни по цифрам здесь составляет больше, чем в других местах. Но есть и некоторые проблемы. Младенческая смертность хотя и снизилась почти на 14%, однако остаётся самой высокой среди федеральных округов – в полтора раза выше, чем в стране в целом. У нас показатели по Российской Федерации 6,6, а здесь, в Северо-Кавказском округе, почти 10%. Где-то лучше, где-то хуже, но в целом показатели пока не очень хорошие.

О чём это говорит? Очевидно, что просто наблюдения детей медицинскими работниками недостаточно, необходимо принять все меры по коренному улучшению этой ситуации. Обсудим, что можно ещё сделать дополнительно, с учётом того, что в округе пока не хватает специалистов: педиатров, детских онкологов, психиатров, фтизиатров, кардиологов. И в целом надо признаться, что обеспеченность Северного Кавказа врачами – а здесь эта цифра 34,5 на 10 тыс. населения – ниже, чем среднероссийский показатель, который составляет около 40, и наименьшая среди остальных федеральных округов. Такая же ситуация наблюдается и со средним медицинским персоналом, здесь где-то 81,5 на 10 тыс. населения коэффициент (88 – в среднем по Российской Федерации).

Конечно, нужно думать и о лучшем мотивировании выпускников медицинских учебных заведений, чтобы у них были основания оставаться и стараться работать именно на Кавказе, и о привлечении специалистов сторонних в той мере, в какой это возможно.

Ещё одна проблема – ситуация с обеспечением пациентов некоторыми видами препаратов, в том числе обезболивающими лекарственными препаратами. Это прежде всего касается онкологии, но не только. По данным за девять месяцев этого года, в целом по Северному Кавказу только 18% от числа нуждающихся в обезболивании пациентов такие препараты получали. Это цифра на самом деле плохая, это цифра абсолютно недостаточная. Понятно, что мы находимся в жёстких финансовых условиях – я имею в виду и регионы тоже, и республики Северного Кавказа, денег даже на такие программы нам не хватает, но обеспечение лекарственными препаратами является одной из главных задач.

По этому показателю необходимо будет оценивать и профессиональную пригодность, и служебное соответствие конкретных должностных лиц в системах регионального здравоохранения. Просил бы на это обратить внимание Министерства здравоохранения, потому что эти показатели на самом деле тяжёлые и здесь необходимы кардинальные решения, кардинальные усилия. Нужно заранее подумать о тех, кто особенно остро нуждается в помощи, и это нужно делать, несмотря ни на какие финансовые трудности, потому что действительно это ключевые факторы здравоохранения.

По понятным причинам финансовые трудности всё равно влияют, имеется дефицит финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания людям медицинской помощи. Причём дефицит этот формируется из-за недостатка средств, которые перечисляются региональными бюджетами на реализацию программы. Текущий год тоже не стал в этом смысле исключением. Минздрав предлагает определённые меры по улучшению ситуации. Обсудим эти предложения после доклада Министра здравоохранения.

Также обсудим целый ряд других вопросов, как мы с вами обычно и делаем в рамках заседания правительственной комиссии. 

Давайте сначала выслушаем сообщение Министра здравоохранения, а потом попрошу высказаться руководителей республик и Ставропольского края. Пожалуйста, Вероника Игоревна.

В.Скворцова: Спасибо большое. Уважаемый Дмитрий Анатольевич! Уважаемые коллеги! Прошло практически ровно три года с момента, когда мы в Махачкале обсуждали вопросы здравоохранения в Северо-Кавказском округе.

Д.Медведев: Так получается, что мы вопросы здравоохранения всё время в Махачкале обсуждаем. Но, может, это и хорошо. Тогда встречались в медицинском вузе.

В.Скворцова: И тогда мы определили первоочередные задачи, пути их решения. Сегодня мы можем подвести определённые итоги трёхгодичной работы и сказать о том, что многое изменилось к лучшему и в состоянии здоровья населения Северо-Кавказского федерального округа, и в организации здравоохранения. Вместе с тем, Дмитрий Анатольевич, как Вы уже отметили, сохраняется ряд проблем, на которых я хотела бы отдельно остановиться.

Прежде всего необходимо подчеркнуть особенности возрастной структуры населения Северо-Кавказского федерального округа. Это более молодое население по сравнению с Российской Федерацией в целом. Удельный вес детей в структуре составляет 24%, а доля пожилого населения – лишь 16%, тогда как в целом по стране обратная ситуация – 17 и 23,5% соответственно.

Этим во многом объясняется сложившаяся в СКФО демографическая ситуация – более высокая рождаемость и более низкие показатели общей смертности. Нужно сказать, что относительное исключение составляет лишь Ставропольский край, где возрастной состав и демографические показатели приближены к среднероссийским.

За три года младенческая смертность в округе снизилась на 19,2% (на конец 2014 года с 14,6 до 11,8 на тысячу родившихся живыми детей), за девять месяцев текущего года – ещё на 14% (до 9,9 промилле). Материнская смертность за три года снизилась на 9,4% (фактически с 14 до 12,6 на 100 тыс. родов).

Вместе с тем, как Вы отметили, Дмитрий Анатольевич, в целом в стране эти показатели существенно ниже, поэтому, конечно, нам нужно продолжать активную работу, механизмы все отработаны и мы, в общем, на пути к лучшим результатам.

В Северо-Кавказском федеральном округе до сих пор продолжается формирование трёхуровневой системы оказания медицинской помощи. Совместно с регионами проведена работа по анализу территориального планирования медицинской инфраструктуры, и на сегодняшний день дефицит медицинских организаций первичного звена – ФАПов, фельдшерских пунктов, врачебных сельских амбулаторий – составляет около 300 единиц. Дефицита нет в Кабардино-Балкарской Республике, Ингушетии и Карачаево-Черкесии. Самая сложная ситуация в Ставропольском крае, где фактически сосредоточен дефицит – две трети от общего дефицита по округу. Очевидно, что в этом случае страдает амбулаторная помощь населению и число амбулаторных посещений на одного жителя в год в Северо-Кавказском округе пока остаётся сниженным по сравнению со среднероссийским – 7,6 против 9,1.

В то же время число профилактических посещений существенно выросло, особенно за 2014–2015 годы, и дошло фактически до среднероссийской нормы. Охват диспансеризацией населения округа составляет 82%. Еженедельный мониторинг эффективности работы участковой службы, который Минздрав проводит с апреля текущего года, показал, что средняя численность прикреплённого населения на терапевтическом участке составляет по округу 1991 человек. Самая высокая – в Дагестане, примерно 2300, в Ставропольском крае – 2230, при расчётном нормативе 1800. Результаты данного мониторинга свидетельствуют о повышенной интенсивности работы скорой медицинской помощи. При среднем по стране показателе 6,5 вызова в неделю на один терапевтический участок в округе этот показатель существенно выше, что свидетельствует о недостаточном диспансерном наблюдении лиц с хроническими заболеваниями и, по сути, замещении работы первичного звена дорогостоящей скорой помощью по любому, в том числе неэкстренному, поводу.

Обеспеченность населения округа койками приближена к оптимальной. Среднее число дней занятости койки в году – 327, длительность лечения пациента соответствует среднероссийским показателям. При этом есть исключения. Исключением является Республика Ингушетия, где обеспеченность койками низкая и составляет 49 на 10 тыс. населения, то есть практически в 2 раза ниже, чем по России, а также Кабардино-Балкария, где обратная ситуация: необоснованно завышенная обеспеченность койками – более 83 на 10 тыс. населения.

Для оказания медицинской помощи пациентам с острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями и пострадавшим от дорожно-транспортных происшествий за последние три года в округе были созданы 22 сосудистых центра, 16 первичных и 6 региональных, и 56 травмоцентров разного уровня. Хотя формально создана необходимая инфраструктура, маршрутизация пациентов до сих пор часто нарушается. 34% больных с острым коронарным синдромом, 9% больных с инсультами,  22% пострадавших при ДТП госпитализируются в непрофильные учреждения. Конечно, я хотела бы обратить внимание глав всех субъектов Российской Федерации на необходимость выполнения обязательных для всей страны порядков оказания медицинской помощи.Для этого эта инфраструктура создавалась.

В соответствии с поручением Правительства Минздравом совместно с главными внештатными специалистами разработана и внедрена система ежемесячного мониторинга ключевых индикаторов качества медицинской помощи, непосредственно влияющих на смертность от основных причин. Уже за короткий период (с мая по сентябрь 2015 года) выявлены существенные положительные тенденции в оказании медицинской помощи населению. На 27% увеличилась доля больных с острым коронарным синдромом, которым выполнен своевременно тромболизис – это почти 700 дополнительно спасённых жизней. На 15% вырос объём стентирований и ангиопластик, которые относятся к высокотехнологичной медицинской помощи, – практически на тысячу человек. В пять раз увеличилась доля больных с ишемическим инсультом, которым проводится системный тромболизис. Тем не менее этот показатель в несколько раз ниже, чем средний по Российской Федерации, и здесь нужно работать дальше.

Увеличилась и доля пострадавших в результате ДТП, госпитализированных по адресу в травмоцентры первого и второго уровня, – на 1,5 тыс. человек. Однако если увеличение по округу составило 2,4%, то по стране – на 12%. И хотелось бы поблагодарить Ставропольский край за то, что вы достигли максимального в стране роста – на 33%.

В 2014 году в округе высокотехнологичную помощь получили 25 тыс. человек, что почти на 3% больше, чем в 2013 году. За девять месяцев текущего года – 19 тыс. человек, и прогноз до конца года – почти 28 тыс. человек. Вместе с тем по подушевому нормативу это на 22% ниже среднероссийского уровня, что свидетельствует о недостаточном направлении всех нуждающихся на высокотехнологичное лечение.

Важно отметить, что в пределах самого округа высокотехнологичную помощь получили всего 20%, 80% получили помощь в других регионах страны. При этом в Ингушетии – всего 1%, в Кабардино-Балкарии – 2%, в Карачаево-Черкесии и Чеченской Республике – 4%.

В целом обеспеченность врачами в Северо-Кавказском федеральном округе несколько ниже, чем в стране, – 34,5 на 10 тыс. населения, но с учётом того, что 80% объёмов высокотехнологичной медицинской помощи жителям округа оказывается вне пределов округа, это количество при правильной сбалансированности достаточно для оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий. Хотелось бы только отметить, что в Чеченской Республике обеспеченность врачами остаётся низкой – 25,3 на 10 тыс. населения, но при этом за девять месяцев этого года динамика положительная в Чеченской Республике, чрезвычайно высока, это седьмое рейтинговое место среди всех регионов нашей страны. В Республике Северная Осетия (Алания) избыточное количество врачей – в 1,5 раза превышает среднероссийский показатель и в 1,8 раза – средний показатель по округу.

Обеспеченность сельского населения врачами выше, чем в стране. Положительно отразилась на кадровой ситуации реализация программы «Земский доктор». За период реализации с 2012 по 2014 год практически 2 тыс. молодых специалистов пришли работать в сельские населённые пункты и рабочие посёлки.

Хотелось бы поблагодарить глав регионов Северная Осетия (Алания) и Ставропольский край за то, что эти два региона полностью обеспечили реализацию программы «Земский доктор» в соответствии с запланированными объёмами и решили проблему с сельскими врачами на своих территориях.

В то же время в 2015 году существенно замедлилась реализация программы «Земский доктор», и на 1 ноября заключены договоры только в Чеченской Республике и Ставропольском крае, что составляет 10% от общей численности запланированного объёма по округу.

Обеспеченность населения средним персоналом ниже среднероссийского показателя. Как Вы и сказали, Дмитрий Анатольевич, особый дефицит отмечается в Чеченской Республике и в Ставропольском крае. Хотелось бы напомнить всем, что подготовка среднего медицинского персонала относится к исключительной компетенции регионов и в Северо-Кавказском федеральном округе работает 17 медицинских колледжей и училищ. На сегодняшний день только Чеченская Республика и Ставропольский край предусмотрели увеличение приёма на 2016–2017 годы на 12% и 10% соответственно. Необходимо это сделать и в других регионах.

Вузовская подготовка медицинских и фармацевтических кадров для системы здравоохранения осуществляется в каждом регионе округа в четырёх вузах Минздрава (это Ставропольский медицинский университет, Дагестанская и Северо-Осетинская медицинские академии, Пятигорский филиал Волгоградского университета), и в год обучается 16 тыс. студентов. Кроме того, в шести медицинских факультетах Министерства образования – 2450 студентов в год и двух негосударственных вузах – 360 человек в год. Кроме того, представители Северо-Кавказского федерального округа учатся ещё в 22 вузах страны в других регионах.

С учётом кадровой потребности регионов Минздрав ежегодно выделяет бюджетные целевые места, они указаны в слайде, я не буду перегружать цифрами. В отличие от других регионов востребованность этих мест, к сожалению, по округу не превышает 60%.

Особенно это странно, когда речь идёт о тех регионах, где не хватает тех или иных специалистов.

Эффективность целевого приёма по Северо-Кавказскому округу самая низкая в стране. 48% окончивших обучение по целевым программам интернатуры, ординатуры возвращаются в республики на рабочие места, а в стране этот показатель – 86%. Безусловно, над этим надо работать, и работать над тем, чтобы договоры, которые вы заключаете с вузами и, соответственно, с абитуриентами, с их родителями, абсолютно соответствовали типовому юридически выверенному финансовому договору.

Для обеспечения качества подготовки врачей Минздравом создан научно-образовательный медицинский кластер округа, ядром которого является Ставропольский государственный медицинский университет. Мы надеемся, что использование перекрёстных образовательных технологий, перекрёстного контроля позволит выровнять уровень подготовки специалистов и подготовить за 2016 год специалистов государственной аккредитации, которая поэтапно вводится с 2016 года. На это я хотела бы обратить особое внимание.

В части показателей заработной платы по итогам первого полугодия 2015 года в пяти субъектах округа по всем категориям работников уже достигнуты целевые показатели, установленные региональными «дорожными картами». Несколько отстают показатели в республиках Ингушетия и Северная Осетия – Алания, но по итогам года целевые показатели будут выполнены.

Для устранения необоснованной дифференциации зарплат с 2014 года со всеми регионами страны проводится работа по оптимизации структуры заработной платы. На сегодня полностью нормализована структура зарплаты с увеличением доли выплат по окладам только в Ставропольском крае. Система введена с 1 июля 2015 года. В Республике Дагестан система также разработана и уже утверждена, в остальных пяти регионах системы разработаны, но не утверждены и планируются сроки введения только на начало 2016 года.

Анализ реализации льготного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан за счёт средств федерального бюджета за трёхлетний период показывает, что значительно повысилась доступность лекарств и улучшилось управление товарными запасами лекарственными. Ситуация с отсроченными рецептами существенно улучшилась, в настоящее время стабильная.

Однако необходимо обратить внимание, что средняя стоимость одного выписанного рецепта в Северо-Кавказском федеральном округе значительно превышает среднюю стоимость рецепта в целом по Российской Федерации, в некоторых регионах в шесть-семь раз, и, безусловно, это требует очень серьёзного анализа. В целях экономии бюджетных средств всех уровней и выравнивания цен на лекарства следует обеспечить переход на централизованные закупки лекарственных препаратов, на которые в настоящее время полностью перешли только Кабардино-Балкария и Ставропольский край. Необходимо также провести мероприятия по рациональному назначению лекарств только по международным непатентованным наименованиям и особое внимание уделить закупке дженериков.

Следует также отметить неравномерность ситуации в округе с обеспечением пациентов со злокачественными образованиями обезболивающими, о чём сказал Дмитрий Анатольевич, – это и наркотики, и другие неинвазивные анальгетические препараты центрального действия. В среднем по округу обеспеченность соответствует среднероссийской, но есть регионы, где она существенно ниже – в шесть-десять раз. Я не буду их называть, но срочно нужно исправлять ситуацию. Для того чтобы легче было её исправлять, Министерство здравоохранения, Росздравнадзор и каждый регион открыли горячую линию, и в течение суток мы обязаны разбираться с каждым случаем. Но если кто-то переносил сильную боль, вы представляете, что такое даже сутки её терпеть. Поэтому я ещё отдельно прошу внимание на это обратить. И хотела бы, Дмитрий Анатольевич, сказать, что это совсем не дорого, это не то, что требует больших ресурсов, это просто требует человеческого внимания и хорошей организации дела.

Выявлены также нарушения с использованием дорогостоящего медицинского оборудования, примерно в половине регионов округа. Простой компьютерных томографов, магнитно-резонансных томографов, ангиографов – конечно, это абсолютно непозволительное дело. Как правило, когда мы разбираемся с ситуацией, выясняется недостаток кадрового состава диагностических служб. И я ещё раз хочу подчеркнуть, вы не используете те возможности, которые федеральные органы вам предлагают, по целевому приёму, пожалуйста, обратите на это внимание.

Финансовое обеспечение ОМС в регионах Северо-Кавказского федерального округа отличается от других регионов тем, что регионы меньше собирают взносов, чем получают денег из федерального ОМС. Вот эта разница в целом по округу составляет 12 млрд рублей. И я хотела бы отметить, что особенно она выражена в Республике Дагестан, которая получает больше на 4,4 млрд по сравнению с собранными взносами, и в Ставропольском крае – на 2,6 млрд. Как Вы уже сказали, Дмитрий Анатольевич, нас очень беспокоит то, что за 2014–2015 годы сформировался значительный дефицит собственных обязательств регионов по тем обязательствам, которые не перекрываются ОМС: это туберкулёз, психиатрия, наркология, это амбулаторное обеспечение лекарственными препаратами. И на 2016 год в проектах вы уже запланировали дефицит 63%, а четыре региона округа – более чем 60%.

Хотелось бы ещё раз, во-первых, указать на риск невыполнения прямых обязательств и повторить прямое поручение Президента Российской Федерации, которое на этой неделе прозвучало по результатам совещания ОНФ, о том, что все главы субъектов Российской Федерации должны обеспечить бюджет по здравоохранению не ниже уровня 2015 года. Строительство объектов системы здравоохранения в субъектах округа осуществляется в рамках двух программ – «Модернизация здравоохранения» (это перинатальные центры) и «Развитие Северо-Кавказского федерального округа».

По перинатальным центрам. У нас все главы дали гарантии, Дмитрий Анатольевич, что центры будут введены в конце 2016 года. Есть специальный слайд в презентации в отношении того, как идут дела, и мы следим за этим. В отношении всех остальных инвестиционных проектов. 23-й слайд обозначает те 10 приоритетных, которые были отобраны на федеральном уровне, с учётом не только особенностей трёхуровневой системы, но и медико-демографических показателей и показателей эффективности деятельности системы в целом.

На этом я хотела бы закончить, сказав о том, что действительно ситуация меняется в лучшую сторону, но я просто призываю всех и к правильному планированию, и к контролю за организацией и непосредственным оказанием качественной медицинской помощи. Спасибо.

Д.Медведев: Спасибо, Вероника Игоревна. Вот такая картинка, она в чём-то лучше, чем мы с вами, коллеги, обсуждали здесь же, в Махачкале, несколько лет назад. В чём-то остаются проблемы, о которых министр только что доложила. Мы встретились для того, чтобы обсудить, как их решать, где есть ресурсы, которые мы могли бы использовать. И есть кричащие проблемы, о которых сказала министр, имеются в виду обезболивающие. Потому что это, собственно, святая обязанность – снабжать всех, кто лечится, такого рода препаратами. Как справедливо сказано, они не фантастических денег стоят, несмотря на то, что их оборот ограничен – специальное регулирование со стороны государства применяется, потому что речь идёт о сильнодействующих или наркотических средствах, – тем не менее это не огромные деньги, обращаю на это внимание руководителей. Хочу, чтобы вы посмотрели по своим бюджетам здравоохранения и решение приняли.

Теперь попросил бы вкратце высказаться – если есть, конечно, что специально подчеркнуть, – руководителей территорий, которые входят в Северо-Кавказский округ. Рамазан Гаджимурадович, с вас начнём. Мы у вас в гостях.

Пожалуйста.

Р.Абдулатипов: Спасибо, уважаемый Дмитрий Анатольевич. Уважаемые коллеги! Спасибо за приезд в Дагестан! Это означает, что Правительство Российской Федерации продолжает уделять огромное внимание республике, для нас это очень ценно, очень важно. Правительство провело огромную работу по восстановлению Дербента, и сегодня нам было приятно, что Председатель Правительства дал позитивную оценку той работе, которая проведена, и мы эту работу продолжаем на ближайшие два года. Мы уже отработали фактически программу, и в ближайшее время представим Минкавказу и Правительству Российской Федерации. Одновременно хочу поблагодарить, Дмитрий Анатольевич, Вас за то, что Вы выпустили целый ряд важных документов по Дагестану. Если даже за этими документами не будет большого финансирования, для нас важна была такая политическая поддержка – и постановление Правительства, и программа развития Республики Дагестан до 2025 года.

Для нас очень важно, что сегодня в Дагестане проходит обсуждение проблем здравоохранения. Я хочу поблагодарить Веронику Игоревну, которая уделяет республике действительно очень большое внимание. За последние три года она несколько раз побывала в Дагестане и обратила наше внимание на целый ряд недостатков. И то, что сегодня в докладе прозвучало, это сделано совместно с Министерством здравоохранения Российской Федерации.

В Республике Дагестан достаточно позитивная динамика развития по целому ряду направлений, но вместе с тем, конечно, для нас очень большое значение имеет состояние здравоохранения.

Вообще, когда я изучал эту проблему, я столкнулся с тем, что дело даже не столько в количестве коек, количестве врачей на 10 тыс. человек и так далее. Качество работы врачей существенно снизилось за эти годы после развала Советского Союза. Многие уезжают за медицинской помощью в другие регионы именно из-за такого отношения докторов. Поэтому мы достаточно большое количество главных врачей поменяли. Мы пригласили специалистов из Москвы и Санкт-Петербурга и таким образом налаживаем работу целого ряда лечебных учреждений. За последние три года мы сдали 55 объектов здравоохранения. Я думаю, что в перспективе мы это можем и должны сделать. Особенно из программы «Юг России», Дмитрий Анатольевич, у нас немного выпадает и онкологический центр, и детская республиканская клиническая больница. Нам обязательно нужен республиканский противотуберкулёзный диспансер, потому что это заболевание достаточно активно развивается в Республике Дагестан, к сожалению, и мы в этом нуждаемся. Сегодня я разговаривал с Александром Геннадьевичем (А.Хлопониным), он сказал, что эти вопросы будут решены, в программу они включены и в ближайшие годы эти вопросы будут решаться.

Следующий момент. Нам удалось обозначить динамику снижения общей смертности населения за девять месяцев 2015 года. Нам удалось снизить существенным образом детскую смертность, хотя общий показатель выше, чем в среднем по России. Мы большую работу за этот период провели и сегодня в истории здравоохранения Дагестана самый низкий уровень детской смертности.

Вы знаете, что у нас достаточно высокий уровень рождаемости в республике: ежегодно 52 тыс. – естественный прирост населения. При этом по средней продолжительности жизни мы на первых местах в Российской Федерации. Вместе с тем мы уделяем внимание прежде всего доступности и качеству медицинской помощи. Здесь говорили (мы и с Вероникой Игоревной обсуждали этот вопрос) о том, что не хватает средних медицинских работников. Я как бывший средний медицинский работник должен сказать, что у нас есть традиции, которых нет в других системах. У нас обязательно около любого врача закреплена медицинская сестра, которая целый день находится около него, и неизвестно, зачем она там находится. Если процедуры – для этого есть процедурный кабинет, если надо выписать рецепт – для этого врач нужен. Мы об этом говорили. Мне кажется, если мы освободим медицинских сестёр от закрепления к врачам, у нас дефицита средних медицинских работников не будет.

Очень важно, что мы в Дагестане с помощью Министерства здравоохранения Российской Федерации наладили высокотехнологичную медицинскую помощь. В настоящее время такую помощь оказывают девять медицинских организаций, и хочу отметить, что пять медицинских учреждений получили лицензию на этот вид деятельности в 2014–2015 годах.

Несмотря на низкую бюджетную обеспеченность Республики Дагестан – мы исторически лет 20 занимаем последние места в Российской Федерации, – мы всё-таки повысили уровень заработной платы и выполнили все индикативные значения и по врачам, и по средним медицинским работникам, и по младшему медицинскому персоналу. В этом плане указ Президента выполняется.

Увеличиваются дополнительные расходы, о чём здесь было сказано: 4,4 млрд по медицинскому страхованию. Здесь тоже, когда мы начали разбираться, у нас получается 1,6 млн неработающих. На самом деле, если уточнить эти цифры… Почему такие цифры возникали – эти цифры возникли тогда, когда мы полностью получали средства из федерального бюджета. И чем больше мы показывали число неработающих, тем больше оттуда денег. А когда нам пришлось финансировать, эти цифры уже работают против нас, и, соответственно, это всё надо уточнять.

И вообще, мне кажется, что страховая медицина где-то себя оправдывает, но во многих моментах надо ещё раз уточнить, насколько эффективна страховая медицина в стране. Я сейчас не буду говорить о материальной базе, это наша общая проблема, но вместе с тем мне хотелось бы сказать, что (мы тоже обсуждали с Вероникой Игоревной, она нас поддержала тоже) есть очень много поликлиник, в которых можно открыть дневной стационар. У нас статистика о том, сколько коек на 10 тыс. населения, по-моему, давным-давно устарела, потому что дневной стационар может обслужить огромное количество людей, и необязательно, чтобы люди круглые сутки находились в больнице. Эту задачу мы тоже решаем: у нас на 20–30 коек есть дневные стационары в целом ряде поликлиник.

Хочу ещё раз поблагодарить Министерство здравоохранения Российской Федерации, Веронику Игоревну, особенно за помощь с бесплатным лекарственным обеспечением граждан из числа больных орфанными заболеваниями, и мы просили бы сохранить это положение  в 2016 году, исходя из дотационности нашего бюджета.

В целом в системе здравоохранения есть существенные подвижки, но мне кажется, что мы чрезмерно много заслушиваем отчётов Министра здравоохранения. Я в последнее время смотрю: и перед «Народным фронтом» отчитывается, и в парламенте, и в партиях отчитывается, а теперь ещё на Северном Кавказе. Как бы её не замучили! Действительно, она работает, на наш взгляд, очень эффективно, очень доступный человек, и нам легко работать с Вероникой Игоревной. И спасибо вам, что сегодня такое важное заседание проводите в городе Махачкале. Спасибо.

Д.Медведев: Спасибо, Рамазан Гаджимурадович. Будем стараться Веронику Игоревну не замучить, это правильно. Что касается обилия отчётов, это объяснимо: нет ничего более близкого любому человеку, чем здравоохранение, поэтому, к сожалению, эта участь Министра здравоохранения всегда ожидает. Но нужно делать выводы.

Пожалуйста, давайте продолжим обсуждение. Юрий Александрович, пожалуйста.

Ю.Коков: В целом здесь Вероника Игоревна уже сказала, основные моменты, акценты сделаны, я скажу коротко, Дмитрий Анатольевич, что нам удалось за эти последние полтора-два года. Мы акцент всё-таки сместили на первичное звено. У нас здесь была серьёзная проблема, и нам удалось общими усилиями за это время открыть 54 объекта сельского здравоохранения (это ФАПы), обновить парк карет скорой помощи – около 70%, это 65 автомашин, это и федеральные программы, и министерство, и местный республиканский бюджет.

Что касается проблемы, о которой коллега сказал, мы сейчас уделяем большое внимание профессионализму врачей, и в связи с этим у нас несколько совместных мероприятий с Министерством здравоохранения. Допустим, последняя у нас практика: мы во главе с академиком Владимиром Викторовичем Крыловым, главным нейрохирургом страны, проводим мастер-классы, которые дают очень большой положительный эффект – и региональные врачи подтягиваются, и наши. Поэтому будем наращивать усилия. Ну а всё остальное у нас принципе так же, как у коллег, здесь озвучено, я бы не стал повторять. Спасибо.

Д.Медведев: Спасибо. Пожалуйста, Юнус-Бек Баматгиреевич, прошу вас.

Ю.-Б.Евкуров: Дмитрий Анатольевич, всё тоже понятно. Спасибо хочу сказать Министерству здравоохранения. В целом все недостатки и плюсы-минусы понятны, задачи есть, планы составлены, будем устранять. Спасибо.

Д.Медведев: Будем надеяться, что краткость доклада означает глубину погружения в проблему. Хорошо. Проблемы свои вы все, коллеги, знаете, я просто лишний раз хочу на них акцентировать внимание.

Рамзан Ахматович, пожалуйста.

Р.Кадыров: Дмитрий Анатольевич, мы рады Вас приветствовать, и действительно спасибо, что Вы провели в Дагестане, на Кавказе… Мы все свои вопросы обговорили. Вероника Игоревна в ручном режиме управляет Министерством здравоохранения, благодаря ей у нас есть результаты и идёт работа над замечаниями. Я думаю, что мы постараемся оправдать доверие и наши больные и здоровые – все будут довольны. Спасибо Вам большое.

Д.Медведев: Здоровые точно будут довольны, а больным наша с вами общая задача помочь. Спасибо, Рамзан Ахматович. Пожалуйста, Рашид Бориспиевич.

Р.Темрезов: Спасибо, уважаемый Дмитрий Анатольевич. Мы тоже знаем все замечания, мы работаем в ручном режиме с Министерством здравоохранения. Я хотел бы с одной просьбой обратиться (мы с Вероникой Игоревной общались на эту тему), поддержать и Веронику Игоревну, и все субъекты СКФО по поводу переоснащения машин скорой помощи. У нас для всех субъектов Российской Федерации проблема одинакова – большой износ у 70% автопарка.

Д.Медведев: Да, эта проблема есть. Она есть, собственно, вообще в стране, но на Кавказе особенно острая, будем ей заниматься. Особенно в горной части, где маленькие селения, но большие расстояния на самом деле. Здесь ещё, кстати, нужно правильно выбирать саму модель. Раньше у нас была только одна модель – какую дают, такую и берёшь, а сейчас их много. Прежде всего это упор на нашу технику. Сегодня мы много хороших автомобилей выпускаем, но и там тоже есть разница. Задача выбрать лежит на Минздраве и руководителях субъектов Федерации. Договорились.

Пожалуйста, Тамерлан Кимович.

Т.Агузаров: Уважаемый Дмитрий Анатольевич! Я думаю, что Вероника Игоревна очень подробно рассказала о ситуации в Северо-Кавказском федеральном округе. Мы как субъект СКФО абсолютно согласны со всей той критикой, которая прозвучала. Мы стараемся уделять вопросам здравоохранения особое внимание. У нас в республике более 60% расходной части бюджета направляется на здравоохранение.

Вместе с тем у нас есть два проблемных направления, над которыми мы будем работать, – это материнская и младенческая смертность, к сожалению. И хочу вас заверить, что мы исправим эту ситуацию.

В целом хочется поблагодарить министерство за постоянную помощь, которая оказывается в том числе и Северной Осетии – Алании. Спасибо.

Д.Медведев: Спасибо, Тамерлан Кимович. Пожалуйста, Владимир Владимирович, вам слово.

В.Владимиров: Добрый день, уважаемый Дмитрий Анатольевич! Я присоединяюсь ко всему, что сказали мои коллеги. По всем вопросам, которые связаны с дефицитом амбулаторного лечения на сельских территориях, дефицитом среднего медицинского персонала, программы на Ставрополье разработаны. Не могу сказать, что за год мы эти дефициты преодолеем, потому что у нас более 78 ФАПов не хватает, нам надо ещё 22% догнать по среднему медицинскому персоналу. Работа, Дмитрий Анатольевич, я точно знаю, идёт, динамика положительная. В ближайшие пять лет мы будем это догонять.

Я хотел остановиться на болезненных вопросах в части Фонда обязательного медицинского страхования. Нам необходимо всё-таки по Северному Кавказу… У нас много долгожителей, тех людей, которые в пенсионном возрасте находятся и приезжают к нам на территорию. Поэтому, я думаю, затраты ОМС у нас очень большие. Но, Вероника Игоревна, я очень прошу: проанализируйте, пожалуйста (я готов свою площадку экспериментально дать), по расчёту содержания одного койко-места в системе обязательного медицинского страхования и в системе регионального обеспечения государственных профилактических учреждений. Для информации скажу цифры. Если мы человека содержим за счёт ОМС, мы платим за койку в сутки 2296 рублей, а если мы содержим на койке краевой, то 1351 рубль. Я, может быть, не специалист, но мы проанализировали: у нас разница в питании, у нас разница в медикаментах почти что в три раза и в прочих расходах почти что в три раза.

Д.Медведев: Это важная информация на самом деле, существенная. А за счёт чего эта разница, на ваш взгляд, возникает?

В.Владимиров: У  нас пять своих государственных лечебно-профилактических учреждений – наркология, туберкулёз… Мы анализируем. Может быть, я ошибаюсь, но первое, что на ум приходит: перекрёстно мы субсидируем через ОМС привлечение врачей. Зарплаты и там и там одни и те же, премиальный фонд один и тот же. Но если я обеспечиваю питанием за 133 рубля, по ОМС – 340 рублей, я на медикаменты трачу 263 рубля на койку, по ОМС – 620 рублей. Из прочих расходов – на охрану, уборщицу, содержание каких-то подсобных помещений я трачу 101 рубль, а по ОМС 276 рублей. Я, ещё раз, не специалист, но как бывший или настоящий экономист, я всё-таки проанализировал свой тариф и проанализировал тариф ОМС. И у меня вызывает какие-то сомнения…Тут мне, конечно, нужна будет помощь Вероники Игоревны. Я готов всё открыть, всё показать, чтобы в этом разобраться.

Д.Медведев: Давайте проанализируем. Посмотрите, потому что здесь, как всегда, у палки два конца. Хорошо, когда в стоимости тарифа меньшую часть составляют те или иные затраты, но вот когда в стоимости тарифа меньшую часть составляют лекарства, то уже возникает вопрос, хорошо ли это. Но есть и отдельная тема стоимости лекарств, это нужно глубже копнуть.

В.Владимиров: Мы централизовали в этом году, я могу сказать, Дмитрий Анатольевич. Спасибо Веронике Игоревне, что она нас «добила», что мы централизовали закупку лекарств. Вы не поверите, по отдельным конкурсам снижение 93%. Я в начале года думал, что мы мел начали покупать. Честно, у меня было ощущение, что мы начали покупать мел. Но после централизации мы начали экономить на конкурсах – 93% от начальной стоимости, при этом не потеряв в качестве. Спасибо, Вероника Игоревна, что вы нас заставили это сделать, я думаю, это хорошая была работа, и мы очень много смогли сэкономить.

И ещё одно предложение (хотел бы, чтобы мы к ОМС вернулись). У нас в этом году и в следующем году роста тарифа не будет. Вероника Игоревна, я очень прошу посмотреть на настоящую экономическую ситуацию в регионах, и, может быть, 2017 год… По крайней мере пересмотреть решение о росте тарифа по ОМС и перенести его, может, на более поздний период. И по нашим уже, соответственно, обязательствам после проверки стоимости лечения, или содержания койко-места, посмотреть на нормативы.

Д.Медведев: Спасибо, Владимир Владимирович. Я думаю, нет смысла комментировать сию секунду. В этом точно нужно разбираться – в том, что говорит руководитель Ставропольского края. Есть, наверное, причины и обоснования того, почему такая разница. Давайте мы сейчас это обсудим, а потом ещё окончательно проработаем и решим.