О развитии онкологической помощи

Вступительное слово Дмитрия Медведева

Доклад Вероники Скворцовой о развитии онкологической помощи 

Сообщение губернатора Московской области Андрея Воробьёва

Перед совещанием Дмитрий Медведев посетил Онкорадиологический центр Московского областного онкологического диспансера. Председатель Правительства осмотрел лабораторию по изготовлению препаратов на основе изотопов, а также высокотехнологичное оборудование центра.

Онкорадиологический центр оснащён высокотехнологичным медицинским оборудованием, позволяющим реализовать самые современные методы диагностики и лучевой терапии (радиотерапии) злокачественных опухолей.

Диагностика опухолей осуществляется с помощью методов позитрон-эмиссионной томографии (ПЭТ), сцинтиграфии, магниторезонансной томографии и компьютерной томографии. Доступны как современные методики лучевой терапии (радиотерапии), так и методы высокоточного облучения опухолей (радиохирургия).

Онкорадиологический центр является компонентом формирующегося в Московской области онкологического кластера. В одном месте, на территории Московского областного онкологического диспансера пациенты получают полный цикл современной диагностики и специализированного, в том числе высокотехнологичного, лечения международного уровня.

Онкорадиологический центр построен в государственно-частном партнёрстве и начал работать в апреле 2018 года.

Совещание о развитии онкологической помощи 

Из стенограммы:

Д.Медведев: Мы проводим наше совещание в Московском областном онкологическом диспансере, который только что осмотрели. Конечно, это уникальное медицинское учреждение, абсолютно современное, недавно открылись и хирургический корпус, и онкорадиологический комплекс. Люди здесь получают весь спектр медицинской помощи – от ранней диагностики и до лечения. Причём лечения, естественно, высокотехнологичного, с использованием самых современных радиологических методик. Большинству пациентов помощь здесь оказывается в рамках обязательного медицинского страхования, то есть бесплатно.

Интересно, кстати, что этот онкорадиологический центр в Балашихе – это ещё и первый концессионный проект в ядерной медицине в нашей стране. Построен в рамках государственно-частного партнёрства с участием Российского фонда прямых инвестиций. Даже в этом смысле интересно, как всё организовано, надо подумать о возможности распространения подобного опыта и на другие регионы, если это окажется целесообразным. Такие центры, безусловно, являются важной частью системы оказания онкологической помощи в нашей стране.

Онкология остаётся одной из главных причин смертности, она стоит на втором месте после сердечно-сосудистой патологии. Поэтому мы такое внимание уделяем этой проблеме. Сегодня во многих случаях онкология успешно лечится. Хорошая динамика спустя пять и более лет после установления диагноза наблюдается больше чем у половины пациентов. Хотя, конечно, и эти показатели являются недостаточными.

Чтобы изменить ситуацию, добиться лучших результатов, нам нужно разработать и выполнить общенациональную программу по борьбе с онкологическими заболеваниями. Эта задача была поставлена Президентом в послании, в ряде других документов, и она должна обеспечить достижение такой важнейшей нашей стратегической цели, как повышение продолжительности жизни к 2030 году до 80 лет.

В майском Указе Президента №204 определены конкретные целевые показатели, на которые нужно выйти к 2024 году. Главный из них – это снижение смертности от онкологии. Соответствующие цифры известны.

У нас подготовлен новый национальный проект «Здравоохранение». 23 июля по этой теме выступала Министр здравоохранения у меня на совещании. Также Вероника Игоревна (В.Скворцова) была у Президента, докладывала по этому поводу.

Недавно мы рассматривали паспорт проекта на президиуме Совета (Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и национальным проектам). Особое место в нём занимает федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями». В него включён комплекс мер по всем направлениям диагностики и лечения рака, которые будут выполняться как на федеральном уровне, так и в регионах, им сейчас как раз нужно подготовить паспорта своих проектов с учётом единых подходов.

Что нужно сделать, на что я хотел бы обратить внимание в начале нашего совещания?

Первое – это, конечно, профилактика и ранняя диагностика. Как известно, рак в самом начале зачастую протекает без симптомов. И главное здесь – фактор времени. Ранняя диагностика зачастую помогает или полностью излечить человека, или продлить ему жизнь на долгие годы. Я напомню, что ещё 10 лет назад эта болезнь на ранней стадии выявлялась приблизительно в 16% случаев. Сейчас это больше половины, то есть 56%, и мы стремимся к тому, чтобы эти цифры увеличить.

К 2024 году планируем перейти на ежегодный профилактический осмотр всех граждан. А с этого года у нас введён новый порядок проведения диспансеризации. Теперь каждый человек один раз в два года будет проходить скрининг, обследование на самые распространённые виды онкологии. Кроме того, врачи будут уделять повышенное внимание людям с высоким риском развития онкологии – по определённым критериям. Конечно, многое зависит от стремления самих людей проходить диспансеризацию.

Второе – это инфраструктура. Конечно, важно, чтобы, вне зависимости от того, где человек живёт, ему были доступны самые современные методы диагностики. И поэтому просто необходимо сокращать срок от первого обращения к врачу до постановки диагноза и начала лечения.

Для этого мы прорабатываем вопрос о создании во всех регионах межрайонных центров амбулаторной онкологической помощи. Они могут быть созданы на базе имеющихся многопрофильных больниц, работать на муниципальном уровне. Но главное, чтобы в них было всё необходимое оборудование, чтобы специалисты были готовы быстро провести исследования и поставить диагноз.

Параллельно планируем создать в регионах так называемые референс-центры, где в сложных случаях можно перепроверить результаты обследования. Это поможет избежать ошибок в постановке диагноза и, конечно, повысит качество диагностики.

Будем также модернизировать региональные онкодиспансеры и ряд других организаций, у которых есть потенциал и база для лечения онкологии. Фактически нужно создать сеть современных, хорошо оборудованных специализированных центров, которые, используя успешный опыт региональных сосудистых центров, показавших уже, в общем, неплохие результаты, тоже будут работать. По их примеру в регионах может быть внедрена централизованная система организации онкологической помощи. Это значит, что человека сразу будут стараться доставить туда, где ему будет оказана наиболее эффективная помощь, вне зависимости от уровня её сложности. Но, конечно, этого ещё нужно достичь. В том числе речь идёт и о центрах ядерной медицины.

Очень важно, чтобы самое пристальное внимание уделялось детям. Мы недавно приняли решение о расширении и реконструкции Национального медицинского исследовательского центра детской гематологии, онкологии и иммунологии. Там будет построен корпус ядерной медицины, его планируется открыть в 2022 году. На это мы выделяем деньги из федерального бюджета.

Третье – это кадры. Очевидно, что в онкологических центрах должны работать врачи самой высокой квалификации. Причём нужны разные специалисты. Те, кто обслуживает сложнейшие радиотерапевтические комплексы, как, например, здесь есть, создаёт новые препараты, радиотехнологии. Инженеры, радиологи, радиохимики и медицинские физики. Всё это междисциплинарные специалисты, которых мы стараемся сейчас готовить. Ну и, конечно, фармацевты, лаборанты, морфологи и ряд других. Для них будет действовать программа подготовки и переподготовки.

Есть ещё целый ряд дополнительных условий. Об этом подробнее скажет Министр здравоохранения. Пожалуйста, Вероника Игоревна (обращаясь к В.Скворцовой).

В.Скворцова: Я хотела бы ещё раз подчеркнуть, что для того, чтобы исполнить основные национальные задачи, поставленные перед российским здравоохранением (увеличить продолжительность жизни населения и снизить смертность), нам необходимо использовать максимально весь смысловой ресурс. Реализация онкологической программы позволит нам уменьшить число смертей в 2024 году более чем на 23 тысячи и, кроме того, существенно повысить качество жизни наших граждан – и детей, и взрослых.

Важно отметить, что национальный проект «Здравоохранение» построен так, что из восьми федеральных проектов четыре являются направленными, целевыми проектами, связанными с исполнением основных задач, поставленных Президентом в послании и Указе №204, и четыре – это проекты, обеспечивающие, соответственно, возможность реализации первых четырёх.

Борьба с онкологическими заболеваниями тесно сопряжена с реализацией таких федеральных проектов, как развитие национальных медицинских исследовательских центров – кураторов онкологической службы по регионам, обеспечение онкологической программы квалифицированными кадрами, а также создание единого цифрового контура в здравоохранении.

За последние годы, с 2012 по 2017 год, в целом системе здравоохранения удалось увеличить пятилетнюю выживаемость при онкологических заболеваниях и снизить одногодичную летальность. Это произошло благодаря тому, что мы перешли с 2013 года на систематическую диспансеризацию, включившую в свой состав онкологические скрининги, и сумели в несколько раз увеличить раннюю выявляемость онкологических заболеваний. Причём для заболеваний, которые наиболее распространены на территории нашей страны (скажем, репродуктивной системы женщины, онкологические заболевания молочной железы), у нас ранняя выявляемость (первая, вторая стадии) уже превысила 70%. Это и дало возможность резкого снижения летальности и смертности.

Стандартизованные показатели смертности в нашей стране практически соответствуют средним по Европейскому союзу. Имеются в виду стандартизованные показатели по структуре населения стран. Вместе с тем мы пока ещё отстаём по выявляемости, в том числе ранней выявляемости, и первичная заболеваемость у нас на треть ниже, чем в странах Европы. И отстаём по показателю одногодичной летальности. Мы сумели выйти на 22,5%. В Евросоюзе этот показатель ниже 16%.

Важно отметить, что у регионов, которые сумели при подготовке программы включить основные координирующие механизмы, показатели уже соответствуют европейским и даже ниже европейских. Мы находимся на территории Московской области. Хочу отметить, что, по последним данным (за первую половину этого года), одногодичная летальность – 13,5%. И общая смертность уже ниже среднероссийской, она составила 147 на 100 тысяч. Это один из лучших в мире показателей. То есть наши усилия работают.

По организационной модели онкологической службы, о которой Дмитрий Анатольевич уже рассказал. Я хотела бы только отметить следующее: первой, базовой ступенью является формирование системы, когда каждый человек может пройти онкоскрининг на все основные виды рака. И кроме того, когда все врачи – и первичного звена, и узкие специалисты – будут иметь тотальную онконастороженность и не пропускать первые признаки онкологических заболеваний.

Для этого в конце 2016 года была разработана дистанционная образовательная программа. Она внедрена с начала прошлого года. 80% терапевтов первичного звена уже сертифицированы по этой программе, и сейчас она распространяется на врачей общей практики, педиатров и узких специалистов.

Второй уровень: при подозрении больные направляются в межрайонные амбулаторные онкологические центры, которые формируются в населённых пунктах с населением от 50 тысяч человек на базе уже существующих многопрофильных стационаров, консультативно-диагностических центров и поликлиник.

Как Вы уже сказали, мы планируем сформировать 18 референс-центров, по шесть по каждому направлению. Это томографические исследования – МРТ, КТ. Они находятся в каждом федеральном округе (два округа соединены – Южный и Северо-Кавказский). Каждый федеральный округ имеет референс-центр, и они выходят на федеральные, головные референс-центры. Важно отметить, что они все в едином цифровом контуре, и цифровые изображения могут дистанционно передаваться – МРТ, КТ, морфология, иммуногистохимия.

И третье направление, наиболее новое для нашей страны, – молекулярная генетика для определения опухолевых мутаций.

Главная задача всей диагностической системы сводится к тому, что мы, где бы человек ни проживал, должны формировать правильно код онкологического заболевания по международной классификации, который включает не только локализацию и стадию процесса, но и правильно поставленный морфологический и иммуногистохимический диагноз и генетику мутаций. Важно отметить, что даже если один компонент – генетика – различается, то при всех остальных схожих тем не менее применяются разные международные протоколы. Например, рак молочной железы – пять протоколов, отличающихся только генетической мутацией.

В настоящее время подготовлено 77 клинических рекомендаций и 940 моделей пациентов – онкологических больных. Каждый протокол полностью создан в виде алгоритма и, что самое главное, полностью разбит на клинико-статистические и экономические группы, которые позволили нам просчитать стоимость каждого клинического протокола.

Кроме того, клинические рекомендации включают утверждаемые нормативно критерии качества, которые ложатся в основу регламентов экспертизы качества медицинской помощи.

Я бы хотела отметить, что, пока не сформирован единый цифровой онкологический контур, мы ввели специальную систему учёта лечения и диагностики онкологических заболеваний через систему обязательного медицинского страхования, добавив дополнительные поля, которые нам показывают, какие клинико-статистические группы используются, какие химиотерапевтические препараты используются, объём и качество оказываемой помощи. Пока это позволяет собирать информацию и ретроспективно оценивать ситуацию за прошедший месяц. Будущее системы управления качеством сводится к тому, что в рамках единого контура будет введена система электронного бенчмаркинга и по каждому пролеченному случаю будет определяться качество лечения и полнота оказанной помощи.

Как я уже отметила, центры амбулаторной онкологической помощи не будут в рамках программы строиться или создаваться сызнова. Они формируются на базе уже существующей инфраструктуры, которой у нас достаточно, и фактически меняют логистику и маршрутизацию пациентов при подозрении на онкологическое заболевание.

В то же время для нас принципиально, что, как только мы понимаем, какой клинический протокол нужен для лечения пациента, он должен направляться в то онкологическое учреждение, которое может оказать помощь в соответствии с этим протоколом. И в идеале это должна быть одноэтапная система, за исключением случаев, когда биопсия возможна только интраоперационно. В этом случае система является двухэтапной.

На сегодняшний день в стране 96 онкологических диспансеров. Общее количество коек превышает 37 тыс. Это лучше рекомендуемых международных показателей. То есть обеспеченность у нас формально достаточная. И в рамках программы мы предлагаем модернизировать имеющиеся региональные онкологические центры или онкологические отделения многопрофильных больниц в соответствии с принятым уже порядком, паспортом минимально достаточным. Мы предложили всем регионам 146 позиций оборудования, включающих всё необходимое тяжёлое оборудование, в том числе радиологическое. И по этому перечню будет проходить переоснащение.

В настоящее время на территории нашей страны уже 56 ПЭТ-сканеров. Из них две трети – частные ПЭТ-сканеры, которые работают в системе государственных гарантий, по тарифам программы государственных гарантий бесплатного оказания помощи, это система ОМС. На межрегиональном уровне опции будут несколько расширены за счёт работы «горячих коек» и таких методов, как брахитерапия.

И конечно, возглавляют нашу пирамиду, систему федеральные центры, которые обладают опциями в том числе протонной терапии. Сейчас у нас работают два протонных ускорителя, но в декабре будет сдан центр в Димитровграде и добавятся ещё четыре протонных ускорителя, в том числе детский и ускоритель для микрообъектов.

Таким образом, проект состоит из 11 групп мероприятий, все они проработаны, в том числе со всеми 85 субъектами Российской Федерации. Они все финансово оценены. И мы очень надеемся, что реализация совместно с регионами всех 85 региональных сегментов единого федерального проекта позволит нам выйти на те показатели по снижению смертности, летальности и улучшению выживаемости после онкологических заболеваний и качества жизни, которые ставите перед нами Президент и Вы. 

А.Воробьёв: Для нас очень важно, что совещание по одному из национальных проектов по актуальной теме – борьба с онкологией – проходит у нас здесь, в Подмосковье.

Мы системно работаем в рамках указа Президента по снижению общей смертности. Благодаря поддержке Правительства России нам удалось добиться заметных результатов – смертность снижена на 20% за последние пять лет.

Первая большая программа, которая нами совместно с федеральным Правительством была реализована, – по строительству сердечно-сосудистых центров. Эти центры позволили нам в полтора раза снизить смертность от инфарктов и инсультов, это 20 тысяч сохранённых жизней за пять лет.

Мы также завершили большую президентскую программу по развитию родовспоможения. Мы в прошлом году сдали пять перинатальных центров. И сегодня в Подмосковье смертность упала практически в два раза и составляет 3,7 промилле (пять лет назад было почти 8). Такой результат достигнут во многом благодаря созданию трёхуровневой системы родовспоможения, где третий, наивысший уровень – это центры материнства и детства, перинатальные центры.

Что касается онкологии, мы также выстраиваем трёхуровневую систему. За пять лет нам удалось снизить смертность от онкологии на 24%: было 230 случаев на 100 тыс., сейчас 170. Мы в России переместились с 70-го места на 23-е. Это заметный прорыв. Каким образом мы добились этого результата? Вы в своём выступлении сказали, что диспансеризация и раннее выявление онкологии – залог решения этой проблемы, победы над этой болезнью. Поэтому мы очень активно оснащаем наши консультативно-диагностические центры. Очень активно рекламируем диспансеризацию. Сегодня у нас каждый человек может своевременно пройти диспансеризацию. За 2018 год мы выявили 13 тыс. случаев онкологии, из них на ранней стадии – половину.

Что касается инфраструктуры по борьбе с раком, за последнее время мы тоже серьёзно продвинулись. Онкорадиологический центр, на территории которого мы находимся, – этот комплекс сдан в конце прошлого года. Два ПЭТ-центра, радиологических корпуса, – здесь, в Балашихе, и Подольске – самые ультрасовременные в стране. И с первого дня по системе ОМС (то есть не нужно платить дополнительные средства) наши граждане могут получать здесь лечение и проходить высококачественное обследование.

Мы активно внедряем телемедицину, то есть второе мнение. Количество тяжёлого оборудования у нас растёт: МРТ, КТ-обследования. В 8–10% случаев врачи пользуются вторым мнением, чтобы наиболее точно поставить диагноз. Конечно, особое внимание уделяется новообразованиям. И каждый врач, работающий на таком оборудовании, безусловно, особое внимание обращает на эти проблемы.

Что касается наших планов на будущее, то наш онкологический центр не справляется, поэтому мы хотели бы войти в федеральную программу – построить новый современный комплекс. Сегодня главный врач сказал, что каждый день в нашем центре делается 30 операций, а потребность практически в два раза больше. Мы очень надеемся, что в ближайшее время завершим проектирование и приступим к созданию этого очень важного для нашего региона проекта. Что касается КДЦ, то мы хотим его дооснастить и проводить химиотерапию в амбулаторных условиях. Это тоже очень востребовано. Спасибо РФПИ, эти два современных комплекса построены, как Вы заметили в своём выступлении, по концессии – мы не затратили бюджетных средств.

Что касается медицины вообще, то на встречах с жителями озвучивается огромный запрос на модернизацию здравоохранения. Мы стараемся уделять внимание высоким технологиям, но, конечно, не забываем о первичном звене – привлечении терапевтов, педиатров, своевременном снабжении лекарствами наших стационаров. Ведётся масштабная работа: за пять лет мы увеличили бюджет на здравоохранение со 120 млрд до 170 млрд рублей. Это всё делается в рамках федеральных решений, указа Президента.

Очень рассчитываем, что наша совместная работа, привлечение лучших врачей в эти центры даст заметный результат.